سن بیمار:             سال

قد:   سانتی متر

وزن:      کیلوگرم

سابقه بیماری های دیگری دارید : فشار خون چربی خون بیماری قلبی بیماری ریوی بیماری تیروئید

شرح داروهای درحال مصرف:
(همراه با دوز و تعداد دفعات استفاده در روز)

سابقه عمل جراحی :

سابقه بیماری اعضای خانواده، حتی با نسبت های دور :